Расследование по факту крушения Ан-148 завершено
Тема: Расследование по факту крушения Ан-148 завершено
Обсуждаем: Расследование по факту крушения Ан-148 завершено, Минпромторг, 26.04.2011
"Согласно Акту расследования причиной происшествия стал непреднамеренный вывод экипажем при выполнении режима экстренного снижения самолета на скорость полета, превышающую на 110 км/ч максимальную индикаторную скорость при эксплуатации самолета (выше предельной расчетной скорости)."
Товарищи в минпромторге вообще в курсе такого понятия как root cause?
Они вообще понимают, что "непреднамеренный вывод" не может быть причиной - это следствие, повлекшее за собой проишествие.
А причина непреднамеренного ввода?
Ограничились перечислением "факторов, способсовавших проишествию". Полный бред и покрывательство настоящих виновных.
И вообще, разве то была не катастрофа? Пишут - происшествие. Видимо для минпромторга происшествие заключается в том, что на их голову свалилось расследование. Предлагаю тогда уж вообще написать - причиной происшествия стала катастрофа самолета. Точка.
Алексей, расследуется происшествие, которое по итогам расследования классифицируется как авария, катастрофа и т.д. То, что "как классифицировать ясно с самого начала" - нифига не повод писать это в акте с первой страницы.
Понравилась формулировка: "недостоверная информация на основных индикаторах кабины экипажа на режимах, не характерных для эксплуатации в соответствии с рекомендациями руководства по летной эксплуатации" - какая прелесть. Нехарактерных в соответствии с рекомендациями. Неясно только, режимы выходили за эксплуатационные ограничения, или нет? А то почитаешь, и можно подумать, что вообще-то экстренное снижение - характерный режим эксплуатации, только разгоняться так не стоило. А самое забавное, про совравшие основные приборы - в самом конце, как про сопутствующий фактор. Так, мелочи...
Похоже, в данном случае лейтенант прав на 100%.
З.Ы. Хотя прежде чем судить, неплохо было бы увидеть текст заключения полностью.
А еще лучше увидеть бы данные параметричесих и звуковых самописцев. Списали на погибших. Ни чести, ни совести
Пётр пишет:
Хотя прежде чем судить, неплохо было бы увидеть текст заключения полностью.
******
Все равно не все поймут. А реально надо признать что причина катастрофы действительно непреднамеренное превышение максимальной скорости и она названа. Сам по себе отказ приборов причиной не является, еще ни один самолет в мире не упал по причине именно отказа того же указателя скорости, это действительно сопутствующий фактор (по классификации АП-25 УУП, максимум СС, но не КС), который в данном полете вызвал эту непреднамеренность в совокупности со многим другим. И другие названные на форуме факторы тоже сопутствующие, сами по себе они катастрофу не вызвали, а "удобрили почву" чтобы она случилась.
дим пишет:
Списали на погибших.
*****
Я бы так не сказал. Слово "непреднамеренно" требует обязательного проведения мероприятий по устранению этой непреднамеренности. Ведь цель расследования предотвратить повторение, а не найти и наказать виновных.
09:50 sys пишет:
Сам по себе отказ приборов причиной не является, еще ни один самолет в мире не упал по причине именно отказа того же указателя скорости, это действительно сопутствующий фактор (по классификации АП-25 УУП, максимум СС, но не КС)
**************
Согласен, откакз указателя не может являться причиной катастрофы. Тут загвоздка в формулировке. Я обычно использую такую схему (просто для примера):
1. Событие классифицируется как инцидент согласно п. Приложения 1 и п. . ПРАПИ ГА 98...
2. Причиной инцидента стал возврат со старта... (непреднамеренное выключение двигателя)...
3. Причиной принятия решения о возврате со старта стал отказ ХХХ
4. Причиной отказа ХХХ стала неисправность комплектующего изделия (или чего там завод в акте напишет)
Инцидент отнести на КПН
В результате понятно, что к действиям экипажа претензий нет (конечно, если просматривается человеческий фактор, заключение будет выглядеть по другому, но схема будет та же, и из заключения будет понятно, что ошибка допущена экипажем). А сопутствующие факторы укажу отдельно.
Впрочем, Вам конечно виднее.
Собственно, как и ожидалось. Не указали на истинную причину, лишь много мути. Как бы тут "специалисты" не намекали на то, что мы бараны. И если нет ответственных, то и предотвращения не будет. Лапшу, СиС, вешайте бабушкам через зомбоящик.
10:33 Жигалов Дмитрий пишет:
Собственно, как и ожидалось. Не указали на истинную причину, лишь много мути. Как бы тут "специалисты" не намекали на то, что мы бараны.
*******************************************************************************************
Нда... Это уже полная клиника. Муть - это то, что несете здесь Вы и подобные Вам "генералисты" - менеджеры по общим вопросам и общим ответам. И насчет намека - это Вы точно подметили. Правильно намекают...
sys пишет:
"Все равно не все поймут. А реально надо признать что причина катастрофы действительно непреднамеренное превышение максимальной скорости и она названа"
- самая поверхностная причина, но не первопричина. Вам методики Apollo или хотя бы 5Whys знакомы?
1 Why - почему разбился самолет? потому что превысили скорость
2 Why - почему превысили скорость? потому что А
3 Why - почему А? потому что Б
4 Why - почему Б? потому что B
5 Why - почему B? потому что Г
Вот и все ждали, что на выходе нам скажут неочевидное Г, а нам тут бросают ответ на самый первый вопрос. Типа, почему самолет упал - потому что силу тяжести еще никто не отменил.
Фадеев Алексей пишет:
- самая поверхностная причина, но не первопричина.
*******
Это непосредственная причина катастрофы. Другие названные причины сами по себе катастрофу вызвать не могут.
Вам методики Apollo или хотя бы 5Whys знакомы?
******
Не только знакомы, присутствующий на ветке Петр не даст соврать что я приложил много сил по расширению перечня применимых аналитических методов для анализа проблем в обеспечении безопасности полетов.
При любом расследовании этих "Почему?" задается не пять, а значительно больше. Это на форумах филофобы орут мол авиаторы скрывают причины, говоря о том, что в любой катастрофе не одна, а целый комплекс причин. Только ведь эти причины неравнозначны. От неправильного взаимодействия экипажа самолет не упадет, но оно очень этому способствует. То же самое можно сказать о любой другой способствующей причине. Техника будет отказывать всегда, безотказной в природе не бывает, люди всегда будут ошибаться и некритично относиться к себе, своим знаниям и умениям и так далее, только ведь не все отказы и не все ошибки непосредственно приводят к катастрофической ситуации, когда ничего уже нельзя сделать.
SYS
Расскажу небольшую историю. Попал в аварию на автомобиле,Жертв нет,автопроисшествие. Левая сторона от переднего крыла до заднего по замену. Мужик въехал в меня решивши развернуться через сплошную. Сам я шел на приличной скорости по городу км где-70.Страховой случай вызываю Гаишников. Рисуют схему. ДТП на моей стороне-да. Его разбитая передняя фара на моей стороне-да, но и я на тротуаре на моей стороне. Если виновнику писать сплошную, он на полгода без прав, они его профессия, если он превысил скорость , то получает штраф и согласие, что виноват. Я получаю страховку без заморочек. Если я бодаюсь, что через сплошную, не проблема - идм в суд и доказывай. А деньги, деньги Зин после суда. а когда Зин, как как будет решение суда.
Но здесь ситуация другая, сдесь погибли испытатели, выступающие в роли методистов на учебном, не испытательном полете. И мы явно понимаем что если нам выдали такую заморочку в акте, то где увереность что это смоль будет безаврийно возить паксов.
Ну икакая мне разница как класифицировать, мне нужно железно знать, что сделано на ВАСО. Это самолет, который будет возить нас 1000000 км, или кот в мешке, который может угробить своих паксов в любую минуту своего полета.
2 sadif пишет:
Но здесь ситуация другая, сдесь погибли испытатели, выступающие в роли методистов на учебном, не испытательном полете.
*****
Это обычная авиационная практика. А кто еще может научить летать на новом самолете?
Ну икакая мне разница как класифицировать, мне нужно железно знать, что сделано на ВАСО.
*****
Вопрос не только в ВАСО. Уверен что перечень мероприятий по предупреждению повторения будет далеко не на одной странице и в нем по каждой даже вроде бы не самой важной причине будет что-то сказано для того, что бы эта причина всплывала как можно реже. Ну а то что именно Вам нужно все железно знать, это довольно спорное утверждение. По смежному вопросу давно известно, что люди, которые уважают политику и любят колбасу не должны знать как она делается. Если боитесь летать, сидите дома, берегите себя, однако помните, что больше всего людей умерло именно в своей постели и не всегда в преклонном возрасте.
Это самолет, который будет возить нас 1000000 км, или кот в мешке, который может угробить своих паксов в любую минуту своего полета.
*****
Упасть может любой летящий самолет, любое средство повышенной опасности, к которым безусловно относится любое транспортное средство, потенциально "кот в мешке" и вся имеющаяся статистика к одному конкретному полету не имеет ни какого отношения.
Это как в приведенном Вами примере из автомира, Вы можете соблюдать все права, дрожать над исправностью всех систем своего автомобиля, однако это не гарантирует от столкновения с дураком или чего-то другого, которое приведет к аварии или катастрофе.
SYS
Если вспомнить Ваш пример с врущим спидометром на авто, то получится так. Ну не знал , что прибор врет, вошел в поворот на скорости 120. Кювет, машина в дребезги, водитель на облаках. В акте ДПС напишет, водитель превысил скоростной режим, не справился с управлением. Одним словом сам дурак.Кто когда-либо вспомнит о неисправном спидометре, либо будет разбираться так глубоко. Что вот так решать.
Или все-таки указать тот главный фактор, который сподвигнул пилота превысить на 110 максимально допустимую, газ до пода и с ветерком в пике.
Но ведь и Вы, и Я, и уваэанмые другие форумчане в жизни обыкновенные паксы, и заходя на борт ВС мы должны хотя-бы быть уверены, что благополучно доберемся до места.
Ну примерно так.
SYS
Спасибо за ответ. Да солдату важно, что в бою он не погиб, и его взод взял высоту, и ему не нужно знать какая задача у роты, батальона, полка, для него это лишнее. Но он должен быть уверен, что его взводный, малый не промах, и за зря его не положит под пули. И америкос в пустыне по возможности заменит свою М-16, там уже по моему что-то посовершенне, на АК. Жить охота.
Да еще. С большим вниманием прочел на отдельной ветке, Ваше общение с Петром по вопросам авибезопасности. Пофессиональный разговор.Есть чему поучиться.