Техническая комиссия Межгосударственного авиационного комитета, в состав которой входят официальные представители Росавиации, Ространснадзора, Росаэронавигации и Росгидромета, завершила работы по расследованию катастрофы самолета Boeing 737-500 VP-BKO а/к "Аэрофлот-Норд", происшедшей 14 сентября 2008 года в районе аэропорта Перми. Расследование проводилось в полном соответствии с правилами расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации (ПРАПИ), утвержденными постановлением правительства РФ № 609 от 18 июня 1998 года. На основании приложения 13 к конвенции о международной гражданской авиации в расследовании принимали участие официальные представители США (государство-разработчик и изготовитель самолета), Франции (государство-разработчик и изготовитель двигателей) и Великобритании, которая представляла интересы государства-регистрации ВС - Бермуд.

В процессе расследования проведен полный комплекс работ по оценке летной и технической документации по эксплуатации самолета и подготовке экипажа, исследованию всех сохранившихся элементов самолета и двигателей, расшифровке и анализу данных бортовых и наземных средств объективного контроля. Проведено математическое моделирование полета самолета и работы двигателей, с участием летчиков-испытателей и действующих линейных пилотов проведена независимая летная оценка.

Окончательный отчет по результатам расследования с выводами, заключением и рекомендациями по безопасности полетов подписан всеми членами комиссии без замечаний и особых мнений. Заключение о причинах авиационного происшествия согласовано в рабочем порядке с официальными представителями Великобритании, США и Франции.

По заключению комиссии:

"Непосредственной причиной авиационного происшествия явилась потеря пространственной ориентировки экипажем, в первую очередь КВС, осуществлявшим активное пилотирование самолета на заключительном этапе полета, что привело к перевороту самолета через левое крыло, его вводу в интенсивное снижение и столкновению с землей. Потеря пространственной ориентировки произошла при полете ночью, в облаках, с отключенными автопилотом и автоматом тяги. Фактором, способствовавшим потере пространственной ориентировки и неспособности к ее восстановлению, явился недостаточный уровень профессиональной подготовки экипажа в части техники пилотирования воздушного судна, управления ресурсами (CRM) и приобретения навыков по выводу из сложных пространственных положений самолета с прямой индикацией авиагоризонтов, установленных на зарубежных и современных отечественных воздушных судах. Данная индикация отличается от индикации, применяемой на типах воздушных судов, освоенных членами экипажа ранее (Ту-134, Ан 2).

Указанная причина была определена на основании анализа записей бортовых и наземных средств объективного контроля, изучения сохранившихся элементов самолета и двигателей, результатов моделирования аварийного полета, результатов независимой экспертизы, выполненной летчиками испытателями ГосНИИ ГА, ЛИИ им. М.М. Громова и линейными пилотами, а также всего комплекса работ, проведенного с участием специалистов России, США, Великобритании, Франции и Бермуд в ходе расследования.

Системной причиной данного авиационного происшествия, выявленной в том числе по результатам проверок, проведенных Ространснадзором и Росавиацией после авиационного происшествия, явился недостаточный уровень организации летной и технической эксплуатации самолетов Boeing 737 в авиакомпании.

Недостатки в технической эксплуатации самолета привели к выполнению в течение длительного времени полетов при наличии "вилки" в положении РУД больше максимально допустимой руководством по технической эксплуатации самолета и невыполнению техническим персоналом предписываемых руководством по технической эксплуатации действий по устранению этого дефекта. Наличие "вилки" в положении РУД увеличило рабочую нагрузку на экипаж в процессе выполнения захода на посадку.

По результатам судебно-медицинской экспертизы, выполненной в государственном учреждении здравоохранения особого типа "Пермское областное бюро судебно-медицинской экспертизы", установлен факт наличия этилового алкоголя в организме КВС перед смертью. Режим труда и отдыха КВС в период, предшествующий авиационному происшествию, способствовал накоплению у него усталости и не соответствовал действующим нормативным документам".

В соответствии с международными стандартами окончательный отчет после перевода будет направлен официальным представителям Великобритании, США и Франции. После получения и рассмотрения комментариев от государств, участвовавших в расследовании, в соответствии с требованиями ИКАО и российским законодательством окончательный отчет будет опубликован в установленном порядке.

Окончательный отчет представлен правительственной комиссии. Все материалы для принятия необходимых мер направлены авиационным властям России.

Под термином "вилка" понимается различная регулировка правого и левого двигателей, когда при одинаковом положении рычагов управления двигателями реализуется разная тяга и наоборот, при одинаковой тяге положение рычагов управления двигателями различно....