Риск-менеджмент в обеспечении безопасности полетов
Тема: Риск-менеджмент в обеспечении безопасности полетов
На авиационных форумах в свете последних авиакатастроф идет активное обсуждение опасных факторов, обуславливающих обеспечение безопасности полетов.
Предлагаю начать серьезное обсуждение значения разных опасностей для безопасности полетов. Для разговора на одном языке предлагаю начать с терминов.
Термины и определения
Анализ - процесс упорядочения фактов, в котором используются особые методы, средства или приемы.
Анализ риска (risk analysis): Систематическое использование информации для определения источников и количественной оценки риска.
Примечание - Анализ риска обеспечивает базу для оценивания риска, мероприятий по снижению риска и принятия риска.
Безопасность полетов воздушных судов гражданской авиации представляет собой состояние авиационной транспортной системы, при котором риск причинения вреда лицам или нанесения ущерба имуществу снижен до приемлемого уровня и поддерживается на этом либо более низком уровне посредством непрерывного процесса выявления источников опасности и контроля факторов риска.
Величина показателя безопасности - количественное выражение показателя безопасности.
Величина целевой задачи безопасности - это количественное выражение целевой задачи безопасности.
Вероятность безотказной работы (reliability): вероятность выполнения объектом требуемой функции в заданных условиях и в заданном интервале времени.
Вред (harm): Физический ущерб или урон здоровью, имуществу или окружающей среде.
Дерево неисправностей (fault tree): древовидная схема, основанная на применении логических элементов "и"/"или", используемая для идентификации последовательности отказов оборудования и/или ошибок человека, которые приводят к отказам системы или опасным событиям.
Дерево событий (event tree): древовидная схема, используемая для определения потенциально возможных проявлений риска, которые могут произойти в результате реализации одного варианта начальных условий.
Заданный уровень безопасности. Требуемый уровень обеспечения безопасности в рамках какой-либо системы. Заданный уровень безопасности включает один или несколько показателей, а также желаемый результат, выраженный с помощью этих показателей.
Идентификация опасности (hazard identification): Процесс осознания того, что опасность существует, и определения ее характерных черт.
Изменчивость (вариабельность) (variability): количественная характеристика функции распределения переменных, параметров или состояний.
Измерение показателей эффективности обеспечения безопасности полетов относится к количественному выражению конечных результатов отдельных процессов низкого уровня с незначительными последствиями. Измерение показателей эффективности обеспечения безопасности полетов является постоянно осуществляемой деятельностью, включающей проводимые организацией постоянный мониторинг и количественную оценку отдельных видов эксплуатационной деятельности, которые необходимы для предоставления услуг, ради которых и создана данная организация.
Измерение показателей эффективности обеспечения безопасности полетов в основном, но не исключительно, связано с СУБП и позволяет оценить фактическую эксплуатационную эффективность системы управления, что выходит за рамки измерений, получаемых в результате измерения состояния безопасности полетов (включая соблюдение нормативных положений).
Измерение состояния безопасности полетов относится к количественному выражению конечных результатов отдельных событий высокого уровня и со значительными последствиями, таких как частота авиационных происшествий и серьезных инцидентов. Измерение состояния безопасности полетов - это не постоянный процесс, а скорее выборочная проверка, как правило, осуществляемая в заранее установленные сроки, например, ежегодно, раз в полгода или квартал. Измерение состояния безопасности отражает в какой степени достигнуты цели высокого уровня по обеспечению безопасности полетов путем принятия мер в области безопасности полетов или применения стратегии уменьшения риска.
Критерий допустимости (acceptance criteria): допустимое значение риска, установленное до начала оценки риска, на основе которого можно отделить приемлемый риск от неприемлемого.
Матрица риска (risk matrix): матричное представление данных о рисках, в котором риски описаны путем ранжирования их вероятностей, записанных в виде строк или столбцов и ранжирования их возможных последствий, записанных в виде столбцов или строк.
Менеджмент надежности (dependability management): Скоординированные действия по управлению организацией в сфере надежности.
Примечание - Менеджмент надежности - часть полного менеджмента организации.
Менеджмент риска (risk management): Скоординированные действия по управлению организацией в области риска, включая процессы, процедуры и соответствующий уровень культуры организации, направленные на непрерывное обеспечение выполнения установленных критериев допустимости риска.
Примечание. Обычно менеджмент риска включает в себя оценку риска, обработку риска, принятие риска и обмен информацией о риске.
Мониторинг - непрерывное слежение за состоянием контролируемых параметров.
Неопределенность (uncertainty): количественная характеристика ошибки (случайной и/или систематической), соответствующей результатам наблюдений, значениям переменных, параметров, математических выражений или неизвестных величин.
Неопределенность (uncertainty): количественная характеристика ошибки (случайной и/или систематической), соответствующей результатам наблюдений, значениям переменных, параметров, математических выражений или неизвестных величин.
Обмен информацией о риске (risk communication): взаимная передача или разделение информации о риске между лицом, принимающим решение, и другими причастными сторонами.
Обработка риска (risk treatment): процесс выбора и осуществления мер по изменению риска, обычно не предусматривающий изменение объекта защиты.
Опасное событие (hazardous event): Событие, которое может причинить вред.
Опасность (hazard): Источник потенциального вреда или ситуация с потенциальной возможностью нанесения вреда.
Факторы опасности можно подразделить на три характерные группы: естественные факторы опасности, технические факторы опасности и экономические факторы опасности.
Ответственность/отчетность. Состояние ответственности за дело, лицо, вещь или действие, за которые организация, или физическое лицо, или и организация и физическое лицо обязаны отчитываться.
Оценивание риска (risk evaluation): Процесс сравнения оцененного риска с данными критериями риска с целью определения значимости риска.
Примечание - Оценивание риска может быть использовано для содействия решениям по принятию или обработке риска.
Оценка величины риска (risk estimation): Процесс присвоения значений вероятности и последствий риска.
Примечание - Оценка величины риска может рассматривать стоимость, выгоды, озабоченность участвующих сторон и другие переменные, рассматриваемые при оценивании риска.
Оценка риска (risk assessment): Общий процесс анализа риска и оценивания риска.
Показатели безопасности - это параметры, которые характеризуют и/или символизируют уровень безопасности системы.
Показатель уровня безопасности. Мера (или величина), используемая для выражения уровня безопасности, достигнутого в рамках той или иной системы.
Последствие (consequence): результат события, выражаемый положительно или отрицательно, количественно или качественно.
Предельное состояние (limit state): состояние, при усугублении которого объект защиты не удовлетворяет установленным к нему требованиям.
Приемлемый уровень безопасности - это минимальная степень безопасности, которая должна обеспечиваться системой в реальной практической деятельности.
Принятие риска (risk acceptance): решение принять предполагаемый риск, основанное на его соответствии критерию допустимости или на принятом решении об изменении этого критерия.
Проактивный подход означает, что принят подход, при котором основной акцент делается на принятии мер по уменьшению риска, прежде чем произойдет какое-либо опасное событие и окажет неблагоприятное влияние на состояние безопасности полетов.
Проверка. Систематический и объективный анализ авиационной системы с целью проверки выполнения положений нормативных документов, правил и обоснованной практике обеспечения безопасности полетов авиации или их соблюдения.
Прогностический подход основан на принципе, заключающийся в том, что управление безопасностью полетов наиболее эффективно осуществляется путем поиска недостатков, не дожидаясь их проявления на основе анализа из различных источников информации о безопасности полетов, которая может указывать на появление факторов риска для безопасности полетов.
Прогностические системы сбора данных о безопасности полетов, по существу, являются статистическими системами, с помощью которых собирается и анализируется значительный объем оперативных данных, которые сами по себе во многом значения не имеют, а затем они объединяются с данными реагирующих и проактивных систем сбора данных о безопасности полетов.
Распространение неопределенности (uncertainty propagation of): математический анализ неопределенности при окончательной оценке риска как функции неопределенности переменных, параметров, данных и математических выражений.
Ретроактивный подход означает, что принят подход, при котором основной акцент делается путем принятия мер полученных при расследовании происшествий и подлежащих уведомлению инцидентов
Риск (risk): Сочетание вероятности события и его последствий.
Примечание - Термин «риск» обычно используется тогда, когда существует хотя бы возможность негативных последствий.
Система документации по безопасности полетов. Комплект взаимосвязанных, установленных эксплуатантом документов, содержащих в систематизированном виде информацию, необходимую для полетных и наземных операций, и включающих, как минимум, руководство по производству полетов и руководство эксплуатанта по регулированию технического обслуживания.
Система управления безопасностью полетов. Системный подход к управлению безопасностью полетов, включая необходимую организационную структуру, иерархию ответственности, руководящие принципы и процедуры.
Требования к безопасности полетов необходимы для достижения соответствующих показателей безопасности и заданных уровней безопасности полетов. Они включают эксплуатационные процедуры, технические средства, системы и программы, для которых можно установить показатели надежности, доступности, полученных результатов и/или точности.
Угроза - состояние, объект или деятельность потенциально являющиеся причиной телесных повреждений персонала, повреждений оборудования или структур, материальных потерь или снижения возможности выполнять предписываемую функцию.
Управление риском (risk control): Действия, осуществляемые для выполнения решений в рамках менеджмента рисков.
Уровень безопасности представляет собой степень безопасности системы. Это формирующееся свойство системы, которое характеризует качество системы с точки зрения безопасности. Он выражается с помощью показателей безопасности.
Уровни риска:
• Приемлемый означает, что никаких дальнейших действий не требуется (за исключением случаев, когда уровень риска можно дополнительно снизить с малыми затратами или усилиями).
• Нежелательный (или допустимый) означает, что связанные с этим риском лица готовы смириться с ним в целях получения определенных выгод при условии, что предпринимаются все меры по его уменьшению.
• Неприемлемый означает, что осуществление операций в текущих условиях должно быть прекращено до тех пор, пока риск не будет снижен по крайней мере до допустимого уровня.
Целевые задачи безопасности - конкретные цели уровня безопасности.
Чувствительность (sensitivity): показатель или характеристика степени изменения системы при небольших изменениях в ней.
Особо ,чего тут обсуждать. Теоретически все давно иследованно и проработанно.Теории одно а практика другое. Человека как контура опасности(ошибок),простенко нужно "уводить" от возможности совершить ошибку. Автоматизация и многоуровневая система контроля за людишками.Но и ДОверять и создавать условия ТРУДА, коль "мучаем" и дышем в спину чтоб в ТУ и НБ. В БП всеж нужно в первую очередь,распределеть внимание за руководами а\к. Организация бизнесса и труда,стимулирование труда,создание условий БП и ТБ с КБ, БЖД, Г Н Б. Людям нужно создовать условия. С этим у нас туго. Как от царя "Гороха". Не оправданая жестокость и "чертсвость",жадность на копейки доп расходов по работникам. Это еще советская система у нас жива с "рвачиской" с 87 года.Черствость и не оправданая жестокость и "всеобщея" нарушение "призумции невиновности" .Постепенно нивелируется в лучшему ,поглядая на давний опыт Западных компаний.
Kovalev Dmiry пишет:
Теоретически все давно иследованно и проработанно.
Я бы так категорично не заявлял, впрочем Вы ведь и сами опровергаете этот тезис.
Автоматизация и многоуровневая система контроля за людишками
Автоматизация сама по себе безопасность не обеспечивает, а контроль ценности не создает, над контролерами надо ставить контролеров контролеров и так до бесконечности, однако пропуск ошибки не исключен.
Риск-менеджмент это идеология, говорящая что ошибки надо предупреждать на основе анализа опасностей, а не контролировать их отсутствие.
Постепенно нивелируется в лучшему ,поглядая на давний опыт Западных компаний.
А дураки иностранцы, прежде всего японцы, очень внимательно изучали советский опыт и многое взяли из него. Грустно читать Иванов, родства не помнящих и забывших свои корни. Впервые в мировой авиации применение риск-менеджмента было положено соответствующим доком Госавианадзора СССР в 1987 году.
По результатам первого прочтения:
Анализ - процесс
Анализ риска - систематическое использование....
Появляется некий диссонанс, затрудняющий понимание. Может пусть будет: Анализ риска - процесс упорядочения информации для определения источников и количественной оценки риска? (чистейшей воды придиризм).
Безопасность полетов воздушных судов гражданской авиации представляет собой состояние авиационной транспортной системы, при котором риск причинения вреда лицам или нанесения ущерба имуществу снижен до приемлемого уровня и поддерживается на этом либо более низком уровне посредством непрерывного процесса выявления источников опасности и контроля факторов риска. - само по себе выявление источников опасности и контроль факторов риска на уровень безопасности полётов не влияют. Влияние оказывают только действия (или бездействие), предпринятые по результатам выявления. Возможно, достаточно просто более широко развернуть понятие "контроль".
Вероятность безотказной работы (reliability) - дык эта, а русское слово надёжность чем не угодило? Термин проще, да и лобовому переводу неплохо соответствует (опять же чистой воды придиризм).
Заданный уровень безопасности - в первом случае (использование одного показателя безопасности) практически совпадает с определением целевой задачи безопасности. Зачем плодить сущности?
Определение измерения показателей эффективности обеспечения безопасности полетов длинное, неудобочитаемое и страдает излишней описательностью. Хочется покороче, но конкретных конструктивных предложений, каюсь, нет. Кстати, и сам термин длинноват.
Менеджмент надежности (dependability management) - слово менеджмент может заменить на "управление"? Причём во всех определениях, включая общее название "рискменеджмент"? ИМХО, будет способствовать улучшению понимаемости текста. Особенно теми, кто с английским и ИКО доками не в ладах.
Проактивный подход означает, что принят подход, при котором основной акцент делается на принятии мер по уменьшению риска, прежде чем произойдет какое-либо опасное событие и окажет неблагоприятное влияние на состояние безопасности полетов. - сменить на Проактивный подход: подход, при котором основной акцент делается на принятии мер по уменьшению риска, прежде чем произойдет какое-либо опасное событие и окажет неблагоприятное влияние на состояние безопасности полетов. Уж определения так определения, а не описания. Или описания дать отдельно. То же для "Прогностический подход", "Прогностические системы сбора данных о безопасности полетов", "Ретроактивный подход", "Требования к безопасности полетов" и "Уровень безопасности".
И вот кстати о ретроактивном подходе. Я правильно понимаю, это то-же самое, что раньше именовалось реактивным подходом?
Распространение неопределенности - из определения мне кажется более логичным использование термина "Оценка величины неопределённости" или "Определение границ неопределённости". Возможно стоит попробовать найти более короткое определение (из 2 слов, как у Вас).
Система документации по безопасности полетов. Комплект взаимосвязанных, установленных эксплуатантом документов, - только эксплуатантом? тогда все последующие описания будут ограничены исключительно уровнем эксплуатанта, не подразумевая госрегулирования.
Это так, при первом прочтении. Более точная оценка правильности определений возможна только при попытке их практического применения в конкретной ситуации.
З.Ы. Всё вышесказанное - глубокое ИМХО.
2 Пётр
Спасибо за высказанное мнение. Это собранный в одном месте конспект из десятка доков чтобы и мне самому в них разобраться. Это только Ковалев Дмитрий считает что все уже теоретически все давно исследовано и проработано. А определение безопасности полетов из принятой правительством госпрограммы обеспечения этой самой безопасности полетов. Откуда другие термины, не скажу, а то тоже сильно удивитесь. :))
Полагаю понятно, что любые "правила", "наставления" и "порядки" по сути - переработанный опыт прошедшей жизни. И любые экстраполяции строятся тоже только на нём. А жизнь всегда шире нашего опыта и возможности подкидывает самые разные. Кто, например, ожидал когда-нибудь "зимний дождь" в центральной полосе? Да не было такого никогда. Потому все рекомендации основаны на частотной выборке из встреченного. И никогда не достигнет она 100% охвата всех вероятных случаев. А значит, не может и быть абсолютно надёжной автоматики. Пригляд нужен всегда, увы.
2sys:
Попробую вставить свои 5 копеек. Мне кажется не стоит далеко уходить от общепринятых в риск-менеджменте определений. Ну и конечно, для начала было бы неплохо определиться с самими понятиями риск и менеджмент рисков. Я бы предложил такие определения:
1. Риск - потенциально возможное событие или условие, негативно сказывающееся на безопасности полетов.
2. Менеджмент рисков - неотъемлемая часть деятельности организации в сфере управления безопасностью полетов, включающая планирование управления рисками, идентификацию и анализ рисков, планирование ответных мер, мониторинг рисков и реализацию ответных мер.
3. Планирование управления рисками - процесс составления, утверждения и актуализация плана, программы и/или иного организационного документа, определяющего объем, ресурсы, сроки, бюджет, организацию и порядок проведения работ в области управления рисками
4. Идентификация рисков - процесс выявления, классификации и документирования потенциальных рисков и их характеристик для последующего анализа
5. Анализ рисков - процесс ранжирования идентифицированных рисков на основе комбинированной оценки вероятности и последствий возникновения событий или условий, представляющих эти риски
6. Планирование ответных мер по рискам - процесс выбора подходящей стратегии управления каждым идентифицированным риском и конкретных мероприятий по ее реализации.
Возможные стратегии управления риском:
- Предотвращение
- Передача ответственности/страхование
- Минимизация вероятности/смягчение возможных последствий
- Пассивное принятие (пассивное ожидание события/условия без каких-либо дополнительных мер)
- Активное принятие (использование заранее подготовленного плана преодоления последствий на случай реального возникновения события/условия, идентифицированного как риск)
7. Мониторинг рисков и реализация ответных мер - процесс постоянного мониторинга вероятности каждого идентифицированного риска, контроля условий ввода в действие и практическая реализация ответных мер в соответствии с выбранной стратегией управления риском.
09:19 Боев Дмитрий Александрович пишет:
И никогда не достигнет она 100% охвата всех вероятных случаев. А значит, не может и быть абсолютно надёжной автоматики. Пригляд нужен всегда, увы.
************************************************************************************************
Для того, чтобы делать "пригляд", было бы неплохо для начала составить и проранжировать предметы пригляда - потенциальные риски. Как, грится, перед походом в магазин за покупками к праздничному столу составьте списочек... Конечно, потом выяснится, что в списочке чего-то не учли, но все одно - со списком удобнее.
Назаренко Юрий Анатольевич пишет:
Мне кажется не стоит далеко уходить от общепринятых в риск-менеджменте определений.
Это как раз в основном конспект определений, общепринятых в риск-менеджменте. Давайте про стратегии пока не говорить, до тех пор пока не определимся с терминами это просто бесполезно.
Ну и конечно, для начала было бы неплохо определиться с самими понятиями риск и менеджмент рисков. Я бы предложил такие определения:
Может сначала подумаем над терминами из ИСО 73, ИСО 31000 и ИСО 31010? Ну и конечно прочими общепринятыми документами. :))
11:51 sys пишет:
Может сначала подумаем над терминами из ИСО 73, ИСО 31000 и ИСО 31010? Ну и конечно прочими общепринятыми документами. :))
***********************************************************************************************
Да я не против, собсно... Хозяин ветки - барин... :)
Да, эта... Мои 5 копеек верните! :))))
Назаренко Юрий Анатольевич пишет:
Хозяин ветки - барин... :)
А кто хозяин ветки? Я не более чем один из гостей форума, посмевший сдуру публично задать вопрос и не более того.
Но вопрос первоначального изучения того что есть, а не попытки немедленного изобретения велосипеда остался.
08:46 sys пишет:
Откуда другие термины, не скажу, а то тоже сильно удивитесь. :))
Ну, про безопасность полётов плакат у нас висел ещё в советское время. С до боли знакомыми совами :-)
Пётр пишет:
Ну, про безопасность полётов плакат у нас висел ещё в советское время. С до боли знакомыми совами
Тогда было определение абсолютной безопасности, которой в природе никогда не было.
Будут ли еще замечания и предложения по терминам? В ближайшее время выложу исправленный перечень. Если конечно это кому-то будет нужно. :))