О Сайте Об Агентстве Услуги предприятиям отрасли

Губительный человеческий фактор

Подведены итоги расследования причин катастрофы Sukhoi Superjet-100 на горе Салак. На сайте Национального комитета по безопасности на транспорте Индонезии опубликована финальная версия доклада

Подведены итоги расследования причин катастрофы Sukhoi Superjet-100 на горе Салак. На сайте Национального комитета по безопасности на транспорте Индонезии была опубликована финальная версия доклада, согласованного, в том числе, с российской стороной. В докладе говорится, что командир воздушного судна проигнорировал указания системы предупреждения об опасном сближении с землей, а индонезийский диспетчер нарушил правила, разрешив борту снижение до небезопасной высоты в 6000 футов.

Причиной катастрофы самолета Sukhoi Superjet-100 стал пресловутый "человеческий фактор". К такому выводу пришла комиссия по расследованию трагедии, в составе которой были представители российской стороны. Финальная версия отчета о происшествии официально опубликована, и, по словам замминистра промышленности и торговли РФ Юрия Слюсаря, у членов комиссии нет никаких разночтений относительно причин происшествия.

В отчете говорится, что самолет был полностью исправен и до вылета, и в течение всего полета до момента столкновения с поверхностью. Состояние экипажа также соответствовало всем нормам. Основной причиной трагедии комиссия назвала несколько серьезных ошибок, как со стороны экипажа, так и со стороны авиадиспетчеров.

Лайнер с номером 97004 разбился о склон горы Салак (Индонезия), совершал второй в тот день демонстрационный полет (первый демонстрационный полет прошел штатно). На борту было 45 человек: экипаж, представители ЗАО "Гражданские самолеты Сухого" и потенциальные заказчики российского воздушного судна.

Самолет поднялся в воздух с ВПП международного аэропорта им. Халима Перданакусумы и должен был выполнить полет по приборам вне трассы длительностью в 30 минут на высоте 10 тыс. футов. Топлива на борту воздушного судна было запасено на 4 часа. Диспетчеры согласовали экипажу маршрут с взлетом в юго-западном направлении, с последующим разворотом и возвратом на аэродром.

Притом один из диспетчеров, вносивший в систему данные о воздушном судне, по ошибке ввел самолет в базу данных как Су-30: причиной тому стала автоматически появляющаяся подсказка при вводе первых символов. Таким образом, диспетчеры были уверены, что ведут по маршруту самолет ВВС Индонезии с пилотом, хорошо знающим рельеф местности. Неподалеку находилась база индонезийских ВВС Atang Sanjaya Training Area (Superjet должен был пролететь над ней). Бумажные карты, находившиеся в распоряжении экипажа, не содержали информации об этой территории и окружающих ее горах.

В ходе полета по маршруту командир экипажа посчитал, что текущая высота не позволит выполнить снижение с комфортной вертикальной скоростью, и запросил у диспетчерской вышки разрешение на снижение до высоты в 6000 футов с выполнением виража. Минимальная безопасная высота полета в этом районе составляет 6900 футов, однако диспетчер одобрил снижение. К слову, у радаров в аэропорту Джакарты нет системы звукового предупреждения о минимально безопасной высоте полета наблюдаемых самолетов.

Необходимо учесть несколько факторов, способствовавших трагедии. Во-первых, расследователи отметили загруженность диспетчера. Как комментирует генеральный директор Летно-испытательного института им. Громова, заслуженный лётчик-испытатель Павел Власов, в тот момент диспетчер вел 14 воздушных судов, работая практически "на пределе человеческих возможностей". Во-вторых, заявленный командиром воздушного судна маневр "орбита" не является точно определенным, и если бы он четко описал, что собирается произвести разворот на 360 градусов с последующим возвратом на радикал (курс) 200, диспетчер, возможно, среагировал бы. Диспетчер же, скорее всего, посчитал, что командир собирается совершить поворот на 360 градусов со снижением, после чего снова свернуть налево, чтобы в итоге выйти на курс посадки.

Тем временем, командир экипажа начал снижение, вошел в густые облака и приступил к виражу над территорией базы военно-воздушных сил. Записи из кабины свидетельствуют о том, что в этот момент в кабине воздушного судна находился один из индонезийцев, также пилот, расспрашивавший КВС о технических характеристиках самолета. Он попросил капитана продемонстрировать работу системы предупреждения об опасном сближении с поверхностью, которая сообщила, что рельеф местности плоский. "Да, тут все ровно", - прокомментировал индонезийский летчик, дав командиру воздушного судна ложное чувство уверенности в том, что рельеф местности действительно не является гористым.

Тем временем, самолет продолжал снижение, командир экипажа поворотом одной из ручек управления подстраивал показания автопилота, чтобы снова выйти на радиал 200, а второй пилот должен был запросить у диспетчера маршрут захода на посадку. Однако, отвлеченный разговором с индонезийским коллегой, капитан вместо радиала 200 вышел на радиал 185 и продолжил движение по нему в прямом направлении.

В этот момент воздушное судно шло курсом точно на гору Салак. Сработала система предупреждения аварийного столкновения с землей, однако, будучи уверенным, что рельеф местности плоский, КВС посчитал, что произошел сбой в базе данных, и отключил систему.

Нужно понимать, что в обычных ситуациях система сперва дает сигнал о приближении к земле, и только после этого начинает экстренное оповещение, но в момент появления горы на горизонте система подала аварийный сигнал сразу.

По мнению П.Власова, пилот был дезориентирован необходимостью общаться с индонезийцем, координировать действия второго пилота, уверенностью в компетенции своего индонезийского коллеги, и тем, что система не подала предварительно "желтого" сигнала.

Аварийный сигнал успел сработать шесть раз. По результатам реконструкции трагедии на тренажере, у пилота было примерно 24 секунды на то, чтобы среагировать и набрать высоту. За семь секунд до столкновения системы самолета подали сигнал "шасси не выпущено", который сигнализирует о том, что самолет находится менее чем в 800 футах от поверхности. И лишь через 24 минуты после столкновения с горой диспетчер заметил, что отметка самолета исчезла с радара.

Итого, в докладе выделены три основных причины, приведших к катастрофе. Во-первых, экипаж самолета не принял в расчет гористый рельеф местности на маршруте полета, и проигнорировал предупреждения системы безопасности. Во-вторых, на радарах в Джакарте не была установлена минимальная граница высоты для самолета, которому был задан вектор, а радары не имели системы звукового предупреждения о минимальной безопасной высоте. И в третьих то, что внимание пилота было отвлечено длительными разговорами, не связанными с полетом. "Одну главную причину катастрофы установить не удалось, - говорит Юрий Слюсарь. - Есть набор критических ошибок, которые в данном составе привел к трагическому исходу".

Обе стороны подтвердили и то, что по результатам исследования самописцев самолет был полностью исправен. "Во время всего турне машина вела себя великолепно, в дефектовом журнале не было ни одной записи", - говорит первый вице-президент "ГСС" по разработке и сертификации Игорь Виноградов.

"Сразу же после катастрофы Европейское агентство по авиационной безопасности прервало программу летных испытаний, но она была возобновлена после появления первых же результатов расследования", - рассказывает генеральный директор АР МАК Александр Донченко. Сейчас, по его словам, в Европе ведется работа по расширению условий эксплуатации Superjet-100.

Индонезия же валидировала сертификат типа Sukhoi Superjet-100 еще в прошлом месяце. Таким образом, был дан зеленый свет поставкам 42 заказанных самолетов для Kartika Airlines и Sky Aviation. "Мы понимаем, что катастрофа не может не повлиять на коммерческую судьбу проекта, однако надеемся, что самолет продолжит жить", - говорит Ю.Слюсарь. Отмечается также, что ни один из заказчиков не отказался от покупок самолетов Superjet.

Тем временем, власти Индонезии признали, что с организацией воздушного движения проблемы есть, и система будет реформироваться. Пилоты "ГСС" же прошли дополнительные тренировки по реагированию на сигналы о сближении с землей и по полетам в гористой местности и по полетам по приборам на минимальной безопасной высоте. Кроме того, Минпромторг может ввести новые требования к демонстрационным полетам. Ю.Слюсарь полагает, что в кабине пилотов не должны присутствовать потенциальные покупатели. По его словам, демонстрация работы самолета допустима, но клиент не должен отвлекать летчиков от управления воздушным судном....
Авторские права на данный материал принадлежат «АвиаПорт.Ru». Цель включения данного материала в дайджест - сбор максимального количества публикаций в СМИ и сообщений компаний по авиационной тематике. Агентство «АвиаПорт» не гарантирует достоверность, точность, полноту и качество данного материала.

Загрузка