Комиссия Межгосударственного авиационного комитета завершила расследование авиационного происшествия с самолетом Ту-204-100В RA-64047 ЗАО Авиационная компания "Ред Вингс", происшедшего 29.12.2012 г. в аэропорту Внуково.

Причиной катастрофы самолета Ту-204-100В RA-64047 явились разрегулировка механизма управления и блокировки реверсивного устройства обоих двигателей и неправильные (несоответствующие положениям РЛЭ) действия экипажа на пробеге после посадки при управлении интерцепторами и реверсом тяги, что привело к отсутствию эффективного торможения самолета, выкатыванию за пределы ВПП, столкновению с препятствием на большой скорости (~190 км/ч), разрушению самолета и гибели людей. (В соответствии с Руководством по расследованию авиационных происшествий и инцидентов ИКАО (DOC 9756 AN/965), причины и факторы приведены в логическом порядке, без оценки приоритета.)

Способствующими факторами катастрофы явились:

• неучтенная в эксплуатационной документации, определяющей порядок проверок и регулировок системы управления двигателем при его замене в эксплуатации, фактическая жесткость конструкции механизма управления и блокировки реверсивного устройства. Данный фактор может проявиться только при управлении экипажем реверсом тяги с нарушением положений РЛЭ;
  
• несогласованности и противоречия в ЭТД по самолету и двигателю и формальный подход в течение длительного интервала времени к выполнению проверок регулировки системы управления двигателем (в том числе механизма управления и блокировки реверсивного устройства) со стороны организаций, осуществлявших замену двигателей, что не позволило обеспечить обратную связь с разработчиками самолета и двигателя и своевременно устранить имеющиеся недостатки;
  
• нестабилизированный заход на посадку и значительное (до 45 км/ч) превышение экипажем расчетной скорости полета по глиссаде, что привело к длительному выдерживанию самолета перед приземлением, значительному удлинению посадочной дистанции и приземлению самолета с перелетом (~950 м);
  
• невыпуск после приземления интерцепторов и воздушных тормозов в автоматическом режиме из-за отсутствия сигнала одновременного обжатия левой и правой основных опор шасси, ставшего следствием опережающего "мягкого" (вертикальная перегрузка 1.12g) приземления самолета на левую основную опору при боковой составляющей ветра справа предельных значений (~11.5 м/с);
  
• отсутствие контроля со стороны членов экипажа за автоматическим выпуском интерцепторов и воздушных тормозов после приземления и невыпуск интерцепторов в ручном режиме;
  
• нарушение экипажем предусмотренной РЛЭ технологии использования реверса тяги на посадке, выразившееся в применении максимального реверса тяги "одним движением", без установки РУР на промежуточный упор (малый реверс) и без контроля положения (перекладки) створок реверсивного устройства, что, при указанных выше недостатках механизма управления и блокировки реверсивного устройства, привело к увеличению прямой тяги двигателя;
  
• отсутствие в течение всего пробега по ВПП сигнала одновременного обжатия основных опор шасси из-за конструктивных особенностей концевых выключателей (Отказов в работе концевых выключателей не было.) обжатого положения основных опор шасси (для срабатывания выключателя необходима нагрузка на стойку ~5.5 т) и невыполнения экипажем положений РЛЭ о выпуске интерцепторов в ручном режиме, что штатно привело к неперекладке створок реверсивного устройства на режим обратной тяги;
  
• неудовлетворительное управление ресурсами экипажа со стороны КВС в течение всего полета, что, на этапе захода на посадку, привело к отсутствию контроля за стабилизированностью захода, а на этапе пробега - к "зацикливанию" на операции включения реверса при отсутствии контроля за работой других систем;
  
• непринятие своевременных профилактических мер в ходе расследования серьезного инцидента, происшедшего 20.12.2012 в аэропорту Толмачево с самолетом Ту-204-100В RA-64049 а/к "Ред Вингс";
  
• неудовлетворительный уровень организации летной работы и неработоспособность системы управления безопасностью полетов в авиакомпании, а также формальное отношение к выполнению квалификационной проверки КВС назначенного для этой цели пилота-инструктора и отсутствие в авиакомпании должного контроля за квалификационными проверками и выполнением полетов по средствам объективного контроля, что не позволило своевременно выявить и устранить систематические недостатки в технике пилотирования КВС в части выдерживания повышенных скоростей при полете по глиссаде, а также технологии использования реверса тяги на пробеге после посадки. Предусмотренный ФАП-128 (п. 5.7) контроль за проведением квалификационных проверок не проводился;
  
• отсутствие в программах периодической подготовки членов экипажа отработки действий в ситуациях, связанных с несрабатыванием концевых выключателей основных опор шасси и, как следствие, с невыпуском интерцепторов и воздушных тормозов в ручном режиме. Технические возможности имеющихся тренажеров не позволяют отрабатывать данную ситуацию.
  
  По результатам расследования разработаны рекомендации по повышению безопасности полетов....
  Авторские права на данный материал принадлежат «Межгосударственный авиационный комитет». Цель включения данного материала в дайджест - сбор максимального количества публикаций в СМИ и сообщений компаний по авиационной тематике. Агентство «АвиаПорт» не гарантирует достоверность, точность, полноту и качество данного материала.
  Обсудить в конференции Код для вашего блога

  Поделиться