Риск-менеджмент в обеспечении безопасности полетов
Тема: Риск-менеджмент в обеспечении безопасности полетов
Вы абсолютно точно выразили главную идею управления рисками.
Когнитивный диссонанс возникает из-за использования слова "неопределённость" в определения термина "Риск", т.к. дальше Неопределённость определяется как Колличиственная характеристика, т.е. нечто, имеющее числовое выражение. Какая уж тут "неопределённость"?
Вспоминаем курс матстатистики и понимаем что все якобы точные числа это на самом деле вероятности. А вероятность по определению случайна и является неопределенностью. Кидайте монету, вероятность орла или решки каждый раз равна 1/2, но вероятность конкретного выпадения орла абсолютно случайна, теоретически он может выпасть 100 и более раз подряд. И вероятность того, что следующим опять выпадет орел, легко считается, но что реально выпадет, все равно неизвестно, то есть имеется неопределенность, влияющая на цель - угадать что выпадет орел.
И ещё очень интересно посмотреть на пример реализации Прогностического подхода
Бытовой пример из жизни: На выходные собрались пожарить с друзьями шашлыки на природе. Метеошаманы сказали что на выходные возможен дождь. Варианты действий:
1. Перенести жарку шашлыков на другие выходные (избежали риск).
2. Плюнуть на прогноз и поехать на природу, не сахарные, не растаете (приняли риск, посчитав его допустимым).
3. Предложили жарить шашлыки не на дикой природе, а на даче, если пойдет дождь, есть где от него спрятаться (сократили риск до приемлемого - максимум слегка намокнете только при перебежке от машины до дачи).
Это я со скуки забежал вперед и дал определение из ИСО 73 2009 года, которое максимально коротко и универсально. Про то что это математическая неопределенность сказано в одном из приложений к этому термину, я их специально не включил.
Самый интересный для меня момент - это фамилии косвенных признаков, влияющих на БП и методы определения степени их вляния при отсутствии собственной надёжной статистики (то самое прогнозирование). Но тут уж я точно вперёд забежал.
Теория вероятности и матстатистика девушки ветренные и предсказуемо себя ведут только в больших числах. Вся статистика, набранная на десятке ВС (я и не говорю о паре-тройке ВС) не стоит ни копейки, так как дисперсия в этом случае по своему значению превосходит матожидание, поэтому по уму надо лезть в базы данных АСОБП и Надежность ГЦ БП. В России собраны данные по вопросам безопасности полетов (сортируемые по причинам, по этапам полета, типам ВС и прочему) со времен СССР в большем объеме, чем только мечтает ИКАО. И нужная выборка кликом мышки формируется в файле Экселя, который очень легко статистически обрабатывается.
Двусторонняя связь была сразу определена в Положении об АСОБП - по письменной заявке в адрес начальника управления по безопасности полетов.
Проще почитать пару пунктов из РУБП ИКАО 2 редакции:
3.7 УПРАВЛЕНИЕ БЕЗОПАСНОСТЬЮ ПОЛЕТОВ. ВОСЕМЬ СТРУКТУРНЫХ ЭЛЕМЕНТОВ
3.7.1 Ниже приведены восемь базовых и характерных структурных элементов, лежащих в основе процесса управления безопасностью полетов.
a) Приверженность старшего руководства принципам управления безопасностью полетов.
Управление безопасностью полетов, так же как любая другая управленческая деятельность, требует выделения ресурсов. Такое выделение ресурсов во всех организациях является функцией старшего руководства, отсюда и проистекает необходимость в приверженности старшего руководства принципам управления безопасностью полетов. Проще говоря: нет денег - не будет безопасности полетов.
b) Эффективное представление информации о безопасности полетов.
Известный афоризм гласит: "Нельзя управлять тем, что нельзя измерить". Для того чтобы управлять безопасностью полетов, организациям необходимо получать касающиеся безопасности данные о факторах опасности, которые позволяют оценить обстановку. Большинство таких данных будет получено путем представления данных на добровольной основе самим эксплуатационным персоналом. Поэтому весьма важно, чтобы организации создали такую рабочую среду, в которой эксплуатационный персонал эффективно представляет информацию о безопасности полетов.
c) Постоянный мониторинг с помощью систем, которые собирают в ходе деятельности в штатных условиях касающиеся безопасности данные о факторах опасности. Сбор данных о безопасности полетов является только первым шагом. Помимо сбора данных, организации должны анализировать и извлекать информацию о безопасности полетов из собранных данных, поскольку, если данные положить в долгий ящик, они уже перестают быть данными. Более того, весьма важно обмениваться данными о безопасности полетов и выявленной информацией с теми, кто повседневно эксплуатирует систему, поскольку именно они находятся в постоянном контакте с факторами опасности, на уменьшение последствий которых и нацелено эффективное представление данных о безопасности полетов.
d) Расследование событий, связанных с безопасностью полетов с целью выявления систематических недостатков в обеспечении безопасности полетов, а не с целью возложения вины. Определить "кто сделал это" не так важно, как узнать "почему это случилось". Можно гораздо более эффективно усилить жизнеспособность системы путем устранения систематических недостатков, чем путем удаления предположительно "неподходящих" индивидуумов.
e) Обмен информацией о полученных уроках и передовой практике в области безопасности полетов посредством активного обмена данными о безопасности полетов. Еще один известный афоризм красноречиво иллюстрирует необходимость обмена данными и информацией о безопасности полетов: "Учись на ошибках других и сам не успеешь за свою жизнь все их совершить". Следует продолжать и, если это только возможно, активнее поддерживать великолепную традицию авиационной отрасли обмениваться данными о безопасности полетов.
f) Интеграция подготовки эксплуатационного персонала в области безопасности полетов.
Специальная подготовка в области безопасности полетов редко включается в учебную программу эксплуатационного персонала. Бытует предположение, что, поскольку "каждый несет ответственность за безопасность полетов", эксплуатационники сами по себе являются экспертами в области безопасности полетов. Ошибочность этих доводов очевидна и рассматривается в главе 7. Налицо настоятельная необходимость включить на всех уровнях подготовки эксплуатационного персонала специальный учебный курс по основам управления безопасностью полетов.
д) Эффективное внедрение стандартных эксплуатационных правил (СЭП), включая применение контрольных карт и брифингов. СЭП, контрольные карты и брифинги, будь то в кабине экипажа, в пункте УВД, в ремонтном цехе или на перроне аэродрома, являются одними из наиболее эффективных средств обеспечения безопасности полетов, которые должен использовать эксплуатационный персонал при исполнении своих повседневных обязанностей. Они представляют собой действенный мандат от организации в части осуществления деятельности согласно установкам старшего руководства. Никогда не следует недооценивать значимость реалистичных, должным образом составленных и постоянно используемых СЭП, контрольных карт и брифингов.
h) Постоянное совершенствование общего уровня безопасности полетов. Управление безопасностью полетов - это дело не одного дня. Это непрерывная деятельность, которая будет успешной только путем постоянного совершенствования.
3.7.2 Результатом реализации этих восьми структурных элементов будет такая организационная культура, которая способствует внедрению безопасной практики, поощряет эффективный обмен информацией о безопасности полетов и активно управляет безопасностью полетов.
3.8 ЧЕТЫРЕ ЗАДАЧИ, ВХОДЯЩИЕ В ОБЯЗАННОСТИ ПО УПРАВЛЕНИЮ БЕЗОПАСНОСТЬЮ ПОЛЕТОВ
3.8.1 Обязанности по управлению безопасностью полетов можно сгруппировать по следующим четырем характерным и основным задачам:
a) Определение руководящих принципов и правил, касающихся безопасности полетов.
Руководящие принципы и правила являются организационными мандатами, отражающими то, как старшее руководство хочет осуществлять деятельность. Таким образом, весьма важно иметь четкое определение руководящих принципов и правил, для того чтобы дать эксплуатационному персоналу четкие указания в отношении поведения, которого организация ожидает от эксплуатационного персонала при выполнении повседневных обязанностей.
b) Выделение ресурсов на деятельность по управлению безопасностью полетов.
Для управления безопасностью полетов требуются ресурсы. Выделение ресурсов - это функция руководства. Руководство имеет полномочия и тем самым несет ответственность за выделение ресурсов для уменьшения факторов риска для безопасности полетов, связанных с последствиями факторов опасности, которые угрожают производственным возможностям организации.
c) Применение передовой практики отрасли. Традиция авиационной отрасли, касающаяся поддержания высочайшего уровня безопасности полетов, привела к постоянному развитию надежной практики обеспечения безопасности полетов. Кроме того, в авиации существует традиция обмениваться информацией о безопасности полетов как по корпоративным, так и по неофициальным каналам. В целях применения передовой отраслевой практики следует усиливать и практиковать эти две позитивные тенденции.
d) Включение нормативных положений, регулирующих безопасность полетов гражданской авиации. Возможно, существует неправильное представление о том, что управление безопасностью полетов сделает излишними или ненужными существующие нормативные структуры. Следует самым решительным образом развеять такое неправильное представление. Нормативные рамки будут всегда необходимы в качестве базиса для мероприятий по управлению безопасностью полетов. В действительности, разумную систему управления безопасностью полетов можно создать только на базе разумных нормативных положений.
3.8.2 В итоге, управление безопасностью полетов:
a) включает всю деятельность;
b) делает акцент на процессы с четким разграничением между процессами и результирующими последствиями;
c) основано на данных;
d) включает постоянный мониторинг;
e) строго документируется;
f) направлено на постепенное совершенствование, а не резкие изменения;
д) основано на стратегическом планировании, а не на разрозненных инициативах.
Эта фраза написана дальше. Начинается перечисление источников с информации о проблемах в обеспечении безопасности полетов, полученных в системе добровольных сообщений.
2)С точки зрения специалиста, принимающего решение, к основным достоинствам анализа риска относятся:
...
обеспечение возможности поставарийного расследования и мер по предупреждению авиационных событий (АС);
Это чтобы не зацикливались на одной причине, а смотрели все известные опасности, которые могут породить такое АС.
3)Анализ риска представляет собой структурированный процесс, целью которого является определение как вероятности, так и размеров неблагоприятных последствий исследуемого действия, объекта или системы.
Потом:
Общей задачей анализа риска является обоснование решений, касающихся риска.
У любого процесса есть выход. Нужно и организовать сам процесс, и использовать его результаты. Две стороны одной медали или монеты. :))
Покажу пример уже реализованного прогностического подхода в известных Вам приказах Росавиации и Ространснадзора:
ПОРЯДОК РАСЧЕТА КОЭФФИЦИЕНТА РИСКА ПО НАРУШЕНИЯМ, ВЫЯВЛЕННЫМ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ИНСПЕКТОРСКОГО КОНТРОЛЯ ВОЗДУШНЫХ СУДОВ НА ПЕРРОНЕ И ПРИНИМАЕМЫМ МЕРАМ ДЛЯ ИХ УСТРАНЕНИЯ
В соответствии с требованиями Государственной программы обеспечения безопасности полетов воздушных судов гражданской авиации, утвержденной Распоряжением Правительства Российской Федерации от 06.05.2008 г. № 641-р Руководством по управлению безопасностью полетов ИКАО (Doc. 9859) коэффициент риска является одним из статистических параметров, характеризующих уровень обеспечения безопасности полетов в авиакомпаниях.
Коэффициент риска представляет собой средневзвешенную оценку количества и степени влияния несоответствий, выявленных при проведении инспекторского контроля воздушных судов на перроне, на обеспечение безопасности полетов.
Коэффициент риска для каждого эксплуатанта рассчитывается по формуле:
(0,25×С1+С2+2×С3)/I
Где:
С1 – количество выявленных замечаний по первой категории несоответствия за рассматриваемый период;
С2 – количество выявленных замечаний по второй категории несоответствия за рассматриваемый период;
С3 – количество выявленных замечаний по третьей категории несоответствия за рассматриваемый период;
I – количество инспекций воздушных судов эксплуатанта за рассматриваемый период.
Для эксплуатантов Российской Федерации устанавливается предупредительный уровень среднемесячного коэффициента риска – 2,00.
В случае, если коэффициент риска какого-либо эксплуатанта воздушного транспорта достигает этого значения, усиливается контроль за воздушными судами этого эксплуатанта.
Для эксплуатантов Российской Федерации устанавливается предельный уровень среднемесячного коэффициента риска – 2,50.
В случае, если коэффициент риска какого-либо эксплуатанта воздушного транспорта достигает этого значения, в отношении него должен быть рассмотрен вопрос о введении предупредительных мер для обеспечения приемлемого уровня безопасности полетов, включая введение ограничений на регионы полетов, полеты типов (экземпляров) воздушных судов и/или о проведении внеочередного инспекторского контроля его базовых объектов в области обеспечения безопасности полетов.
При проведении анализа деятельности эксплуатантов, превысивших предельный уровень коэффициента риска, особое внимание должно быть обращено на повторяемость одних и тех же недостатков.
Повторяющиеся несоответствия свидетельствует об отсутствии у эксплуатанта воздушного транспорта эффективных системы менеджмента качества и системы управления безопасностью полетов, не способных устранять обнаруженные замечания в отношении всего парка эксплуатируемых воздушных судов.
То есть никаких АС еще нет, но прогнозно, по превышению коэффициента риска могут приниматься предупредительные меры, направленные на предотвращение АС по известным опасностям, наличие которых определяется в ходе инспектирования ВС и его экипажа на перроне.
Чего-то не стыкуется у меня. Получается в первых двух случаях риск однозначно оценивается как неприемлимый и приемлемый соответственно. Т.е. п. в) используется ещё до выбора п. а) или б).
P.S. Спасибо за разъяснение с коэффициентом риска. Действительно, подходящий пример.
б) фундаментальные методы, которые построены таким образом, чтобы стимулировать группу исследователей к использованию прогноза в сочетании с их знаниями по отношению к задаче идентификации опасностей путем постановки ряда вопросов типа «а что, если ... ?»;
в) способы индуктивного подхода, такие как логические диаграммы возможных последствий данного события (логические диаграммы «дерева событий»).
А в) это разве не частный (пусть и упрощённый) пример б)?
"Степень угрозы фактора опасности" - а это что за зверь? Про факторы опасности вроде раньше речь не заходила. Да и в определениях ничего подобного нет. Опасности и Риски - да, а такого вроде не было.
Авиапорт.Конференции
Агентство «АвиаПорт» является разработчиком программного обеспечения, позволяющего зарегистрированным пользователям сайта общаться друг с другом. Все сообщения отражают собственное мнение их авторов, и агентство не несет ответственность за достоверность и законность информации, публикуемой пользователями на страницах раздела.